Un capitaine de Keewatin Air effectuant des tâches de « capitaine d’endoctrinement » pendant un vol de positionnement de King Air a oublié de commander du carburant avant de décoller de l’aéroport de Winnipeg (CYWG) pour Churchill, au Manitoba. L’avion à turbopropulseur, un Beechcraft B200, normalement utilisé par Keewatin Air à des fins d’évacuation médicale, revenait à l’aéroport de Rankin Inlet (CYRT) au Nunavut avec deux pilotes et deux infirmières à bord, dont l’un devait être déposé à Churchill.

Le capitaine d’endoctrinement surveillait les performances d’un autre pilote de Keewatin dans le cadre du processus d’approbation de la compagnie nécessaire avant que l’un de ses pilotes de ligne puisse être promu commandant de bord. À ce titre, le pilote d’endoctrinement remplissait le rôle de premier officier (P/O) lors du vol en cause et le capitaine en formation a servi de commandant de bord (CdB).

Un certain nombre de vérifications qui auraient pu révéler la situation réelle du carburant ont été ignorées ou n’ont pas été effectuées correctement, ce qui a conduit l’avion à manquer de carburant en cours de vol et à atterrir sur la surface gelée de Stephens Lake, à proximité de l’aéroport de Gillam (CYGX) avant de finalement s’immobiliser près du seuil de la piste 23, heurtant une berme en chemin qui a provoqué le cisaillement du train d’atterrissage principal. Il n’y a pas eu de blessés.

Le plan de vol IFR vers l’aéroport de Churchill (CYYQ) spécifiait Gillam comme aérodrome de dégagement. Compte tenu de la destination, l’aérodrome de dégagement plus la réserve de 45 minutes requise, le logiciel de planification de vol de la compagnie a demandé 2 456 livres de carburant. Il s’agit du montant que le CdB a inscrit dans la case « ACTUAL FUEL ON BOARD » (carburant réel à bord) du plan de vol opérationnel.

Le P/O avait estimé 1 600 lb de carburant lors de ses vérifications avant vol (les calculs ultérieurs du BST ont déterminé que la quantité de carburant était plus proche de 1 300 lb). Le technicien en carburant, à qui le pilote commandait normalement du carburant, n’était pas à son bureau lorsque le pilote a voulu commander du carburant. Aucune demande de carburant de suivi n’a été faite. Après avoir attendu l’arrivée du dernier passager, le CdB a demandé au P/O si l’avion était prêt pour le vol. Le P/O a répondu que c’était le cas.

Pendant la phase de démarrage, lorsque le P/O est arrivé à l’élément « FUEL QUANTITY » (quantité de carburant) sur la liste de contrôle « BEFORE START » (avant de démarrer) de l’avion, le CdB a répondu avec ce qui était imprimé sur la liste de contrôle, « SUFFICIENT/BALANCED » (suffisant / équilibré), sans réellement vérifier les jauges de carburant.

Au cours de la montée depuis Winnipeg, le CdB a effectué un autre calcul progressif de carburant. Plutôt que de vérifier les jauges de carburant, il est entré 533 nm dans la case « DISTANCE TO DESTINATION » (distance à destination). Il a ensuite informé le coordonnateur des vols de la compagnie qu’ils disposaient de trois heures et 55 minutes de carburant à bord.

À environ 14 nm de Gillam, le voyant d’avertissement de pression de carburant gauche de l’avion s’est allumé et le moteur a commencé à faire une saute de puissance.

Voir le rapport complet du BST ci-dessous pour plus de détails.

Crédit photos : TSB