Le 10 décembre 2020, le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada a publié le rapport d’enquête A19Q0128 sur la collision mortelle d’un aéronef avec le relief, mettant en évidence les risques du vol à vue (VFR) dans des conditions météorologiques défavorables.

L’accident est survenu en juillet 2019. Le BST explique que le rapport a permis de déterminer que le fait de voler dans des conditions visuelles détériorées a probablement créé une désorientation spatiale au pilote, laquelle aurait provoqué l’écrasement de son appareil.

En guise de reconstitution, le BST mentionne que le 29 juillet 2019 à 15 h 55 (heure avancée de l’Est), un avion Beechcraft Bonanza V35B immatriculé aux États-Unis a décollé de l’aéroport régional de Wittman au Wisconsin (États-Unis) pour un vol de jour selon les règles de vol à vue à destination de l’aéroport municipal de Danbury au Connecticut (États-Unis), avec seulement le pilote à bord.

Peu après le décollage, poursuit le BST, l’aéronef a commencé à dévier de sa trajectoire vers le nord pour pénétrer dans l’espace aérien canadien. À 19 h 12, alors qu’il se trouvait près d’un front d’averses, d’orages et d’éclairs, le BST indique que l’aéronef a effectué un virage à droite, est descendu rapidement et a percuté le relief à environ 7 milles nautiques au nord-est de Senneterre au Québec.

À 23 h 31, le Centre conjoint de coordination de sauvetage (JRCC) de Trenton en Ontario a été avisé qu’un aéronef avait disparu, et il a entrepris des opérations de recherche et de sauvetage. Le lieu de l’accident a été découvert quatre jours plus tard, soit le 2 août 2019. Le pilote a été tué dans l’accident et l’aéronef a été détruit. Aucun incendie ne s’est déclaré après l’impact et aucun signal provenant de la radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef n’a été capté.

Le profil de vol et les données météorologiques suggèrent, selon le BST, que le pilote a dévié de plus de 350 milles nautiques au nord de sa trajectoire de vol pour tenter de contourner ou de dépasser une ligne mobile d’orages et d’éclairs. De nombreux écarts de cap et corrections se sont tous avérés infructueux, selon le BST, soit pour traverser la ligne météorologique, soit pour retrouver une trajectoire convenable vers la destination initiale.

Le BST déclare que l’engagement à l’égard du plan initial indique que la prise de décision du pilote a probablement été affectée par la tendance à s’en tenir au plan, laquelle l’a amené à poursuivre son vol en mode VFR dans des conditions météorologiques défavorables. Le BST conclut que la trajectoire de vol finale suggère également que le pilote ait probablement subi une désorientation spatiale due à une illusion visuelle ou vestibulaire et, par conséquent, l’aéronef a amorcé un piqué en spirale pour entrer en collision avec le relief.

Le BST note aussi que l’enquête révèle que si les pilotes n’ont pas d’expérience récente de vol dans des conditions météorologiques aux instruments, ils peuvent ne pas posséder les connaissances et les compétences requises pour le faire, ce qui augmente le risque de perte de contrôle et d’accident.

Il a également été déterminé, dans le cadre de l’enquête du BST, que le niveau de connaissance de l’ADS-B (système de surveillance dépendante automatique en mode diffusion) – y  compris le système ADS-B spatial – était limité au sein de la communauté de recherches et sauvetage (SAR). Au moment de l’événement, le JRCC de Trenton savait que la technologie ADS-B était disponible au Canada depuis mars 2019, mais aussi que ce n’était pas tous les aéronefs du pays qui en étaient équipés. Par conséquent, le JRCC n’a pas inclus les données ADS-B dans ses demandes de données à NAV CANADA.

De ce fait, le BST souligne que si les autorités de SAR n’accèdent pas ou n’utilisent pas les données des technologies émergentes – telles que la surveillance dépendante automatique en mode diffusion (diffusée en temps opportun) – il y a un risque que les activités de recherches et de sauvetage soient retardées après un accident. Dans ce cas particulier, cependant, le BST soutient que le pilote n’avait pas survécu à l’accident. Le BST rapporte que, finalement, l’accès aux données ADS-B spatiales a aidé à réduire la zone de recherche, à localiser l’aéronef écrasé et a permis au BST de reconstituer la trajectoire de vol.

Depuis cet accident, le BST fait remarquer que les intervenants des SAR du ministère de la Défense nationale ont été mis au courant du service ADS-B de localisation et d’intervention d’urgence permettant de situer un aéronef, et de la nécessité de demander spécifiquement les données ADS-B. Selon le BST, les coordonnateurs intègrent désormais de telles requêtes lorsqu’ils enquêtent sur un aéronef en retard ou manquant.

Photo : Trajectoire de vol superposée aux images satellites multispectrales visibles aux environs de l’heure de l’événement, le 29 juillet 2019. Les foudroiements détectés au cours des 24 dernières heures sont indiqués par un code de couleur. Le lieu de départ (KOSH), la destination prévue (KDXR) et le lieu de la collision avec le relief sont également indiqués. Source : Environnement et Changement climatique Canada, BST.