Le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada vient de publier son rapport  d’enquête (A19O0117) relativement à une incursion sur piste survenue en août 2019 à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto et impliquant deux aéronefs. Découlant d’une mauvaise interprétation des communications avec le contrôle de la circulation aérienne (ATC), l’événement a heureusement connu un heureux dénouement.

Décrivant l’événement d’incursion sur piste, le BST expose que le 9 août 2019, à 12 h 40 (heure locale), un Boeing 777-300 exploité par Air Canada a atterri sur la piste 33L. Trois minutes plus tard, un aéronef Bombardier CRJ 200 exploité par Air Georgian a reçu l’instruction de s’aligner sur la piste parallèle 33R.

Le BST explique que, conformément aux instructions de l’ATC, le Boeing 777 traversait la piste 33R au même moment que l’équipage du CRJ 200 amorçait sa course au décollage sur la même piste, sans en avoir obtenu l’autorisation de l’ATC. Le BST précise que lorsque l’équipage de conduite du CRJ 200 a aperçu le haut de la silhouette du Boeing 777 sur la piste, il a interrompu le décollage et est sorti de celle-ci par une voie de circulation.

Le BST indique que son enquête a permis de démontrer qu’en effectuant les vérifications préalables au départ, l’équipage de conduite du CRJ 200 a été informé d’un changement dans les instructions de départ. La première officière a reçu et relu l’instruction d’alignement avec la modification au départ, selon l’enquête du BST, mais elle a interprété cette communication de l’ATC de manière erronée comme une autorisation de décollage.

Il a par la suite été déterminé que le nombre de tâches préalables au départ que l’équipage de conduite devait accomplir dans un court laps de temps a accentué sa charge de travail. Aux dires du BST, cette même charge de travail a été accrue par l’ajout de tâches découlant des modifications des instructions. Le BST a ainsi déterminé que l’augmentation de la charge de travail, le fait que l’équipage s’attendait à recevoir une autorisation de décollage immédiate et l’interprétation erronée des instructions d’alignement ont mené l’équipage de conduite du CRJ 200 à lancer la course au décollage sans en avoir obtenu l’autorisation.

Le BST souligne également qu’en raison du profil en pente de la piste 33R, le fuselage du Boeing 777 ne pouvait pas être vu par l’équipage de conduite du CRJ 200 au début de la course au décollage. Bien que l’enquête du BST n’ait pas permis de déterminer si la fatigue a eu une incidence sur le rendement de l’équipage de conduite dans l’événement à l’étude, l’agence a noté les défis que présentent les cycles de quarts de travail régressifs pour les pilotes, y compris ceux qui ont été impliqués dans cet événement.

Le BST mentionne que NAV CANADA, à la suite de l’événement, a publié une directive qui rappelle aux contrôleurs aériens d’annuler l’autorisation de décoller ou de donner une instruction d’interruption du décollage lorsque des alertes de niveau 2 du système de surveillance des incursions sur piste et d’alerte de conflit sont déclenchées par le décollage d’un aéronef.

Représentation de la route du CRJ 200 et de la trajectoire d’approche (ligne pointillée) et de la route de circulation au sol (ligne unie) du Boeing 777 (Source : Google Earth, avec annotations du BST)