August 6, 2020

La prise de décision du pilote était au centre de l’enquête sur l’accident mortel de CFIT

admincopa

Publication du rapport du BST sur l’accident de Caravan de 2019

Une enquête détaillée du Bureau de la sécurité des transports sur l’écrasement de type CFIT (Impact sans perte de contrôle) le 6 août 2019, d’un Cessna 208B Grand Caravan dans le fond d’un canyon en cul-de-sac au Yukon, entraînant la mort du pilote et de son passager, a révélé que le pilote n’avait pas suivi les procédures de l’entreprise dans la prise de décisions concernant ses vols.

L’avion en cause suivait un itinéraire de vol VFR qui commençait à 8 h 30 du matin à l’aéroport de Mayo (CYMA), avec un premier vol vers la bande d’atterrissage de Rackla. Après son retour à Mayo, le vol suivant était à destination de la bande de Rau. Le premier voyage aller-retour s’est déroulé sans problème, comme en témoigne une analyse post-crash des données GPS. Celles-ci montrent des altitudes de vol de 7 500 pieds et de 8 500 pieds au-dessus du niveau de la mer, bien au-dessus des élévations du terrain survolé dont la plus prononcée atteignait un sommet de 6 500 pieds ASL.  Toutefois, l’analyse des données pour le tronçon de Mayo vers Rau, à l’aller, a révélé que l’avion a survolé des parties du ruisseau Granite à 4 200 pieds ASL, ce qui plaçait l’avion de 100 à 200 pieds au-dessus du niveau du sol à peine, au point le plus élevé le long du ruisseau Granite. Des témoins au sol, le long du ruisseau, ont par ailleurs rapporté avoir vu l’avion voler à la cime des arbres, sous la pluie, et ce, juste sous la base des nuages.

Le trajet de retour devait être l’inverse de l’itinéraire de départ. Quittant Rau 44 minutes après y avoir atterri, le Caravan s’est engagé dans le tronçon du ruisseau Granite, à 156 nœuds et à une altitude de 4 300 pieds. En pareille situation de faible visibilité, les procédures de la compagnie prévoyaient de voler à une vitesse indiquée de 90 nœuds et un réglage des volets à 20 degrés. Des témoins au sol, dans un camp d’exploration minière le long du ruisseau Granite, ont rapporté de leur côté que l’avion volait au niveau de la cime des arbres et que la base des nuages correspondait pratiquement à la hauteur des arbres. À partir de ce moment, on a signalé que l’avion avait commencé à reprendre de l’altitude pour disparaître rapidement dans les nuages, à environ un mille du lieu de l’accident.

Affichage de simulateur de GTN 750 montrant la représentation du relief en fonction des données GPS au moment d’entrer dans le ruisseau Granite à 4000 pieds ASL. La ligne magenta est l’itinéraire direct entre la bande d’atterrissage de Rau et CYMA (Source : Garmin, avec annotations du BST).
Affichage de simulateur de GTN 750 montrant l’avertissement de terrain en fonction des données GPS environ 90 secondes avant l’impact à 4000 pieds ASL (Source : Garmin, avec annotations du BST).

Quelque 30 secondes plus tard, le Grand Caravan a percuté le terrain à grande vitesse et l’avion a été détruit. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de 406 MHz n’a pas émis de signal (le câble d’antenne s’était détaché lors de l’impact).

Alkan Air Ltd., exploitant du vol, a mis en place d’autres mesures de prévention des accidents pour éviter qu’un tel accident ne se reproduise à l’avenir.

Crédit photo du haut : BST

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