Vue aérienne du site d’écrasement (Source : Sûreté du Québec)

Le 23 mars, le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada a publié son rapport d’enquête (A19Q0153) sur une perte de maîtrise et collision fatale avec le relief d’un aéronef Cessna 172M près de Racine au Québec en 2019.

Le rapport d’enquête, explique le BST, met en évidence les risques de voler de nuit selon les règles de vol à vue (VFR) ainsi que le manque de clarté des règlements de Transports Canada (TC) concernant les repères visuels la nuit.

Décrivant l’accident, le BST relate que le 4 septembre 2019, un aéronef Cessna 172M exploité par Cargair ltée a décollé de l’aéroport international de Montréal (Mirabel) à destination de l’aéroport de Sherbrooke, tous deux au Québec, pour un vol aller-retour de nuit selon les règles de vol à vue. La pilote était seule à bord. À environ 19 milles marins au nord-ouest de l’aéroport de Sherbrooke, indique le BST, l’aéronef est entré dans des conditions météorologiques IFR et a disparu des radars. L’épave a été retrouvée trois jours plus tard, le 7 septembre 2019, dans une zone densément boisée près de Racine au Québec. Le BST précise que l’aéronef a heurté des arbres et a été détruit par les forces d’impact. La pilote a perdu la vie dans l’accident.

This slideshow requires JavaScript.

Le BST note que son enquête a révélé que lorsque le plan du vol de nuit a été examiné par l’instructeur de vol, le plafond et la visibilité prévus ont été jugés acceptables pour le vol selon les règles de vol à vue de nuit, et le vol d’entraînement a été autorisé. Après être entrée dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IFR) pour la première fois, alors qu’elle se trouvait à environ 32 miles marins au nord-ouest de l’aéroport de Sherbrooke, mentionne le BST, la pilote a perdu les repères visuels à la surface et est descendue à 3000 pieds au-dessus du niveau de la mer pour poursuivre son vol vers Sherbrooke. Selon l’enquête du BST, cette descente visait à retrouver des repères visuels et demeurer sous les nuages. Voilà une indication claire que les conditions météorologiques à venir pourraient se détériorer. Après son entrée en conditions météorologiques IFR, expose le BST, la pilote aurait vraisemblablement été affectée par un biais cognitif inconscient et par sa proximité par rapport à l’aéroport de Sherbrooke, ce qui l’a amenée à poursuivre son vol en mode VFR dans des conditions IFR.

Lorsque l’aéronef s’est rapproché de l’aéroport de Sherbrooke, poursuit le BST, la pilote est entrée par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments pour une deuxième fois, ce qui a entraîné une perte des repères visuels à la surface. Compte tenu de la corrélation établie entre la perte des repères visuels et une perte de maîtrise de l’aéronef, le BST conclut qu’il est fort probable que la pilote – qui avait peu d’expérience de vol en se fiant uniquement aux instruments – aurait perdu la maîtrise de l’aéronef en raison d’une désorientation spatiale.

Le BST ajoute qu’il a enquêté sur un certain nombre d’événements similaires, y compris son rapport d’enquête sur une perte de maîtrise et collision avec le relief d’un appareil Piper PA-32-260 immatriculé à titre d’aéronef privé (A19O0178), publié récemment. En 2016, le Bureau a émis une recommandation (A16-08) à l’intention de Transports Canada pour que le ministère définisse clairement les repères visuels requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue. Le BST déplore que, comme l’événement à l’étude l’a démontré, si le Règlement de l’aviation canadien ne définit pas clairement ce que sont les « repères visuels à la surface », des vols de nuit pourraient être effectués avec des repères visuels inadéquats, ce qui augmente les risques associés aux vols de nuit en mode VFR, notamment les impacts sans perte de contrôle et les accidents avec perte de maîtrise.

À la suite de l’événement, le BST fait remarquer que Cargair a révisé sa liste des aéroports autorisés pour les vols de nuit en duo et en solo, et a mis en place des restrictions sur les vols de nuit effectués en solo pour les pilotes avec et sans brevet qui s’entraînent chez Cargair.