Le 10 mars, le Bureau de la sécurité des transports (BSR) du Canada a publié son rapport d’enquête (A19P0112) sur un vol contrôlé s’étant terminé par une collision avec le relief en juillet 2019 sur l’île Addenbroke en Colombie-Britannique par une journée de mauvais temps.
Le 26 juillet 2019 à environ 9 h 30, heure locale, expose le BST, l’aéronef Cessna 208 Caravan muni de flotteurs, exploité par Seair Seaplanes, a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver pour un vol selon les règles de vol à vue (VFR) à destination d’un camp de pêche situé près de Port Hardy en Colombie-Britannique avec un pilote et huit passagers à bord. À 11 h 04, poursuit le BST, l’aéronef a heurté le flanc d’une colline de l’île Addenbroke, à 9,7 milles marins de sa destination. Le pilote et trois passagers ont subi des blessures mortelles. Quatre des passagers survivants ont été grièvement blessés et un passager a subi des blessures légères. L’aéronef a été détruit. Le BST déplore que la décision de continuer à voler par mauvais temps ait conduit à l’accident mortel.
L’enquête a révélé que l’aéronef a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver même si les conditions météorologiques rapportées et prévues étaient inférieures aux minimums selon les règles de vol à vue à proximité de la destination. En outre, la décision de partir aurait pu être influencée par la dynamique de groupe. Après avoir été confronté à de mauvaises conditions météorologiques, relate le BST, le pilote a poursuivi le vol dans des conditions de visibilité réduite, sans reconnaître la proximité du sol. L’aéronef est par la suite entré en collision avec le relief ascendant de l’île Addenbroke. Le pilote n’a pas été avisé du relief ascendant qui était droit devant, note le BST, en raison de la configuration de l’avionique, même s’il s’agissait d’une avionique de pointe. De plus, le BST déclare que l’attention, la vigilance et les fonctions cognitives générales du pilote ont probablement subi dans une certaine mesure les répercussions de la fatigue, un principal enjeu de sécurité figurant sur la Liste de surveillance du BST.
Même si l’aéronef était muni de dispositifs capables d’enregistrer les données de vol, Seair n’avait pas établi de programme de suivi des données de vol (FDM), et la réglementation n’exigeait pas que la compagnie dispose d’un tel programme. Un programme FDM peut aider les exploitants à améliorer l’efficacité opérationnelle et à déceler les lacunes de sécurité avant qu’elles ne causent un accident. Si les exploitants aériens qui disposent d’un dispositif de FDM ne surveillent pas activement leurs opérations aériennes, ils pourraient ne pas être en mesure de déceler toute dérive vers des pratiques non sécuritaires qui augmentent le risque pour l’équipage de conduite et les passagers. L’acceptation de pratiques non sécuritaires est l’un des facteurs sous-jacents relevés dans le cadre de l’enquête sur une question de sécurité du transport aérien du BST intitulée Améliorer la sécurité : Réduire les risques liés aux activités de taxi aérien au Canada (A15H0001).
Le BST fait toutefois remarquer que les exploitants aériens ne sont pas les seuls à mener des activités de surveillance pour assurer la sécurité de leurs opérations. Le rôle de l’organisme de réglementation est de veiller à ce que les exploitants soient capables de gérer les risques inhérents à leurs activités, que les mesures visant à améliorer la sécurité permettent de cerner les dangers et d’atténuer les risques de manière efficace, que les cas de non-respect des règlements soient résolus rapidement et que des mesures correctives soient prises. À la suite de cet événement, le BST relève que Transports Canada (TC) n’a pas mené d’activités de surveillance réactives, entrepris de nouvelles activités de surveillance, intensifié les activités de surveillance ultérieures, ni effectué d’inspections ciblées ou de conformité. Si les activités de surveillance menées par TC auprès des exploitants sont insuffisantes, aux dires du BST, il y a un risque que les exploitants aériens ne se conforment pas à la réglementation ou adoptent des pratiques non sécuritaires, ce qui réduit les marges de sécurité. La surveillance réglementaire est également l’un des principaux enjeux de sécurité figurant sur la Liste de surveillance du BST.
À la suite de l’événement, commente le BST, Seair a embauché une société d’experts-conseils en aviation pour effectuer un examen des opérations et de la maintenance, a mis à jour ses procédures d’exploitation normalisées pour mettre en évidence les limites du système de pilote automatique et a instauré une politique sur l’utilisation acceptable des appareils électroniques personnels dans le poste de pilotage.
Pour plus d’information, consulter la page d’enquête du BST.
